鼻腔非霍奇金淋巴瘤的综合治疗
作者：张小建 蒋国梁 曹军宁
单位：张小建 蒋国梁 曹军宁(200032 上海医科大学肿瘤医院放射化疗科)
关键词：非霍奇金淋巴瘤/放射疗法；综合治疗；预后；鼻腔
中华放射肿瘤杂志000305 【摘要】 目的 分析肿瘤局部侵犯范围、全身化疗和放射治疗因素对鼻腔非霍奇金淋巴瘤预后的影响。方法 90例鼻腔非霍奇金淋巴瘤在本院行放射治疗和化疗综合治疗。放射治疗：主野鼻前“凸”字野，辅单或双侧耳前野，累及口咽者先用面颈联合野。鼻腔靶区中位剂量54.0Gy(45.2～71.5Gy)。颈部治疗性照射16例，预防性照射39例，均行全颈照射，35例未照射。化疗：80例放射治疗前、中或后行COP、COPP、COMP、CHOP、COBDP方案或环甲亚硝脲化疗2～6疗程，8例放射治疗或化疗前先行了手术切除。肿瘤局部侵犯范围分成3个区：Ⅰ区为病灶局限于鼻腔(31例)；Ⅱ区为病灶累及鼻腔及邻近一结构(35例)；Ⅲ区为累及鼻腔及邻近2个或2个以上结构(24例)。结果 本组病例中位生存期58.7个月，5年总生存率为46.0%，无瘤生存率为42.5%，局部控制率为92.0%，远处侵犯率为33.5%。将肿瘤局部侵犯范围(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区)等分别行单因素和多因素分析，结果显示肿瘤局部侵犯范围对总生存率、局部控制率和远处侵犯均有显著性影响。全身化疗单因素分析显示对生存率有显著性意义(P<0.05)，多因素分析示对生存率可能有影响(P=0.056)，两分析法均显示对远处侵犯有显著影响。结论 肿瘤局部侵犯范围是影响鼻腔非霍奇金淋巴瘤生存率、局部控制率和远处侵犯的主要因素。Ann Arbor分期对鼻腔恶性淋巴瘤临床分期有局限性，应根据肿瘤局部侵犯范围进一步细分。鼻腔恶性淋巴瘤需行全身化疗和局部放射治疗，不必常规行颈部预防性照射。
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Combined radiotherapy and chemotherapy for nasal non-Hodgkin's lymphoma
ZHANG Xiaojian, JIANG Guoliang, CAO Junning
(Department of Radiation Oncology, Cancer Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200032，China)
【Abstract】 Objective To analyze the effect of the extent of local tumor involvement, chemotherapy, radiotherapy on the prognosis of nasal non-Hodgkin’s lymphoma (NHL). Methods Ninety patients with nasal NHL were treated between 1991 and 1997. According to Ann Arbor Staging System, there are 74 Stage ⅠE and 16 Stage ⅡE patients. All patients received radiotherapy with or without chemotherapy. The median radiation dose to the nasal cavity was 54.0Gy with a range of 45.2 to 71.5Gy. Sixteen patients with cervical node involvement received radical neck radiation, and 39 prophylactic neck radiation. In addition to radiotherapy, 80 patients received combination chemotherapy. The chemotherapy regimen consisted of 2-6 cycles of COP, COPP, COMP, CHOP, COBDP or Me-CCNU. Eight patients had primary tumor resection prior to radiotherapy or chemotherapy. The extent of the primary tumor was subclassified into three groups:Ⅰ Tumor limited to nasal cavity (31 cases);Ⅱ Tumor involving the nasal cavity and one adjacent structure (35 cases); Ⅲ Tumor involving the nasal cavity and two or more adjacent structures (24 cases). Results The median survival time was 58.7 months. The overall 5-year survival, disease-free survival, local control rate and distant invasive rate were 46.0%, 42.5%, 92.0%, and 33.5%, respectively. The extent of primary tumor had a significant effect on survival. The overall 5-year survival and local control rate were 68.3% and 100% for Group Ⅰ, 43.2% and 90.8% for Group Ⅱ, 27.7% and 77.5% for Group Ⅲ, respectively. The overall 5-year survival was 40.2% for radiotherapy alone and 48.1% for radiotherapy and chemotherapy (P<0.05). The use of chemotherapy tended towards better survival as analyzed by Multivariate analysis (P=0.056). Age, gender, systemic symptoms, pathologic phenotype, cervical lymph node involvement, radiation dose (>45Gy), prophylactic neck radiation, and primary tumor resection had no significant effect on survival rate, local tumor control or distant invasion. Conclusions The extention of primary tumor is an important factor in stage Ⅰ patients with nasal non-Hodgkin’s lymphoma. The Ann Arbor staging system should be further subclassified according to the extention of primary tumor. Chemotherapy tended to improve the treatment results. We suggested that patients with nasal NHL be treated with combined therapy and prophylactic neck RT should not be used routinely.
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【Key words】 Non-Hodgkin’s lymphoma/radiotherapy; Combined modality therapy; prognosis; Nasal cavity
鼻腔非霍奇金淋巴瘤在东方发病率较高，其预后较差，生存率比原发于其它结外器官的淋巴瘤低[1-3]。对鼻腔非霍奇金淋巴瘤的临床分期、放射治疗剂量、颈部是否预防照射、化疗的意义等目前仍有争议[1-6]。笔者回顾性分析本院1991年3月至1997年6月治疗的无远处侵犯的90例非霍奇金淋巴瘤，企图回答上述问题。
1 材料与方法
1.1 一般临床资料: 90例中男性57例，女性33例；男∶女=1.73∶1.00；中位年龄46岁(12～78岁)。病程<3个月21例，3～6个月30例，>6个月39例。分期基础为临床检查、头颈部CT或柯华片、胸部X射线片、腹部B型超声或CT，未行淋巴造影及剖腹探查。按Ann Arbor分期法，ⅠE期74例，ⅡE期16例。根据治疗前CT、柯华片，笔者又将局部病变范围分为Ⅰ区31例(局限于鼻腔)，Ⅱ区35例(累及鼻腔及邻近一个结构)，Ⅲ区24例(累及鼻腔及邻近2个或2个以上部位)。有全身症状者31例。16例颈淋巴转移病例中，12例仅累及上颈、颌下淋巴结，4例上、下颈淋巴结均受累；单侧颈淋巴结受累9例，双颈受累7例。本组病例均经病理检查证实为恶性淋巴瘤，其中69例经免疫组织化学检测证实为T细胞淋巴瘤51例，B细胞淋巴瘤18例。
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1.2 治疗方法：全组90例中，8例先手术切除，然后行放射治疗或化疗；72例进行了放射治疗加化疗；10例行单纯放射治疗。放射治疗方法：原发灶采用60Co或深部X射线和电子线加量；以鼻前“凸”字野为主野，辅以单或双侧耳前野，累及口咽者用面颈联合野；鼻腔靶区中位剂量54.0Gy(45.2～71.5Gy)，1.8～2.0Gy/次，5次/周。颈部放射治疗：对有颈淋巴结侵犯的16例ⅡE患者，有病灶的颈部照射43.0～48.5Gy，无侵犯的颈淋巴引流区做预防性照射；在无颈淋巴结侵犯的74例ⅠE的患者中，39例做了双颈预防性照射，35例未照射；预防剂量为40～45Gy，1.7～2.0Gy/次，5次/周。化疗：80例患者放射治疗前、中或后行COP，COPP，COMP，CHOP，COBDP方案或环甲亚硝脲化疗2～6疗程。
1.3 统计学方法：运用SPSS 8.0计算机统计软件中Kaplan-Meier法计算生存率、局部控制率和远处侵犯率，Logrank法行差异显著性检验，Cox多因素回归模型做预后分析。
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2 结果
2.1 生存情况：全组中位随访期54个月(11～87个月)，随访率为94.4%(85/90)。中位生存期58.7个月(13～81个月)，5年生存率为46.0%，5年无瘤生存率为42.5%。到末次随访时，生存61例，死亡24例。24例中死于局部复发4例，远处侵犯18例，其它非肿瘤因素2例；其中21例(88%)死于治疗后2年内。单因素分析与生存有关的预后因素有2个：一为肿瘤局部侵犯范围，其Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区5年生存率分别为68.3%、43.2%、27.7%(P=0.0001)，其生存曲线见图1；另外为化疗与否，化疗组5年生存率为48.1%，而非化疗组为40.2%(P=0.050)。
图1 鼻腔恶性淋巴瘤局部不同侵犯范围的生存曲线
多因素回归分析结果见表1。Cox多因素回归模型分析结果表明影响生存率的主要因素为肿瘤局部侵犯范围(P=0.013)和化疗与否(P=0.056)。有无全身症状(P=0.060)可能影响生存率。
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2.2 鼻腔肿瘤和颈淋巴结控制情况:本组5年局部和颈淋巴控制率为92.0%。6例鼻腔复发，其中4例合并远处侵犯，经全身化疗，均在3～6个月内死亡；另2例无远处侵犯者经化疗和局部放射治疗后控制。颈淋巴结均在放射治疗+化疗第2～4周内消退，随访中无一例颈部放射野内复发，仅1例颈部侵犯(放射治疗后1年出现，原病灶为Ⅲ区，颈部未行预防性照射，经颈部放射治疗后控制)。
影响鼻腔肿瘤和颈淋巴结控制的预后因素：单因素分析显示肿瘤局部侵犯范围与局部和颈淋巴结控制率有关，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区的5年控制率分别为100.0%、90.8%、77.5%(P=0.002)。年龄、性别、颈淋巴结转移、有无全身症状、原发灶放疗剂量、颈部预防照射、全身化疗及治疗前是否手术切除对鼻腔和颈部肿瘤的局部控制均无明显影响。多因素分析显示对局部控制率有显著意义的仅为肿瘤局部侵犯范围(表1，P=0.034)。
表1 Cox模型分析各因素对生存率、局部控制率及远处侵犯率的影响(P值) 因素
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生存率
局部控制率
远处侵犯率
年龄
0.745
0.555
0.113
性别
0.654
0.551
0.071
全身症状
0.060
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0.153
0.249
病理
0.071
0.827
0.710
局部侵犯范围
0.013
0.034
0.000
颈淋巴结转移
0.157
0.636
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0.558
手术
0.098
0.242
0.695
原发灶剂量
0.065
0.065
0.058
颈部放射
0.980
0.643
0.796
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全身化疗
0.056
0.122
0.010
2.3 远处侵犯：全组5年远处侵犯率为33.5%。29例发生远处侵犯，其中侵犯腹膜后淋巴结14例，脾8例，皮下5例，肝脏3例，骨2例，肺、胃、胰腺及乳腺各1例(其中5例为多脏器侵犯)。挽救治疗：3～6个疗程全身化疗；对皮下结节、腹膜后淋巴结和骨转移加用放射治疗。2例皮下转移、1例腹膜后侵犯被控制，4例带瘤生存，18例死亡，4例失访。
影响远处侵犯的预后因素：单因素分析显示肿瘤局部侵犯范围。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区组的5年远处侵犯率分别为11.6%、30.4%、51.1%(P=0.0001)。合用化疗者的5年远处侵犯率为27.2%，不用者为51.9%(P=0.014)。年龄、性别、颈淋巴结转移、有无全身症状、原发灶放疗剂量、颈部预防照射及治疗前是否手术切除对远处侵犯率无显著影响。多因素分析显示肿瘤局部侵犯范围、全身化疗对鼻腔恶性淋巴瘤远处侵犯有显著影响(表1)。
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3 讨论
鼻腔非霍奇金淋巴瘤属结外型淋巴瘤，约占淋巴瘤的5%～8%，其预后比原发于其它节外器官淋巴瘤差，5年生存率在20%～56%[1-3] 。本组病例总的5年生存率为46%。
对于鼻腔恶性淋巴瘤临床分期，一般认为Ann Arbor分期有局限性，因为只要无淋巴结转移和远处侵犯，均为ⅠE期[1，3，4]。为进一步探讨肿瘤局部侵犯范围对预后的影响，笔者将ⅠE，ⅡE期鼻腔淋巴瘤局部侵犯范围分成3个区。单因素分析显示，随局部侵犯范围扩大，鼻腔恶性淋巴瘤生存率、局部控制率明显降低，远处侵犯率显著升高。这结果被多因素分析进一步证实(表1)，因而可以肯定肿瘤局部侵犯范围是影响鼻腔恶性淋巴瘤预后最重要因素。笔者建议鼻腔非霍奇金淋巴瘤应根据原发灶局部侵犯范围进一步细分，这样才能反映病期与预后的相关性。对于化疗在鼻腔淋巴瘤治疗中的意义，Li等[4]认为对病变范围广泛和病期较晚患者应加强全身化疗。本组ⅠE、ⅡE期患者，全身化疗单因素分析显示对生存率有意义(P=0.050)，多因素分析显示对生存率也可能有影响(P=0.056)，两方法分析均显示化疗能减少远处侵犯，因而提示在鼻腔非霍奇金淋巴瘤的治疗中，应使用全身化疗。对鼻腔淋巴瘤是否行颈部预防照射的问题，目前尚无定论。环素兰等[6]认为颈部预防照射对病变范围广泛者有意义。本研究资料中74例Ann Arbor分期ⅠE期病例，颈部预防性照射39例，他们的生存率、局部控制率和远处侵犯率均无明显改善。在35例未做颈预防性照射的病例中，仅1例(原发灶为Ⅲ区)治疗后发生颈淋巴结侵犯。基于上述结果，笔者建议不需对无颈淋巴结侵犯的鼻腔恶性淋巴瘤患者行颈部预防性照射。当然对局部侵犯范围较广泛者是否行颈部预防照射，还值得进一步研究。对于鼻腔恶性淋巴瘤原发灶放射治疗剂量，本组病例在45.2～71.5Gy ，以50Gy为界分成两组，单因素分析及多因素回归分析均显示对生存率、局部控制率和远处侵犯率无显著影响，提示鼻腔淋巴瘤局部控制量可能在45Gy。本组病例化疗使用不规范，应使用正规有效的化疗方案，再进一步探讨合适的放射治疗剂量。
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综上所述，肿瘤局部侵犯范围是影响鼻腔恶性淋巴瘤生存率、局部控制率和远处侵犯的主要因素。Ann Arbor分期对鼻腔恶性淋巴瘤临床分期有局限性，应根据局部侵犯范围进一步细分。鼻腔恶性淋巴瘤需行全身化疗，不必常规行颈部预防性照射。
参考文献
1，李哗雄，顾大中，黄一容，等. Ⅰ，Ⅱ期鼻腔非何杰金淋巴瘤的预 后和治疗. 中华放射肿瘤学杂志，1994，3：97-100.
2，Liang R,Todd D,Chan TK,et al. Nasal lymphoma:a retospective analysis of 60 cases. Cancer， 1990，66：2205-2210.
3，黄一容，王纹. 如何认识恶性肉芽肿与恶性淋巴瘤的关系. 中华放射肿瘤学杂志， 1995，4：94-96.
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4，Li YX, Coucke PA, Gu DZ, et al. Primary non-Hodgkin's lymphoma of the nasal cavity: prognostic significance of paranasal extension and the role of radiotherapy and chemotherapy. Cancer， 1998, 83:449-456.
5，Cheung MM, Chan JK, Lau WH, et al. Primary non-Hodgkin's lymphoma of the nose and nasopharynx: clinical features, tumor immunophenotype, and treatment outcome in 113 patients. J Clin Oncol,1998, 16: 70-77.
6，环素兰，傅慈熹，赵森. 鼻腔恶性淋巴瘤的治疗. 中国放射肿瘤学，1990，4：12-14.
(收稿日期：1999-01-16), 百拇医药
单位：张小建 蒋国梁 曹军宁(200032 上海医科大学肿瘤医院放射化疗科)
关键词：非霍奇金淋巴瘤/放射疗法；综合治疗；预后；鼻腔
中华放射肿瘤杂志000305 【摘要】 目的 分析肿瘤局部侵犯范围、全身化疗和放射治疗因素对鼻腔非霍奇金淋巴瘤预后的影响。方法 90例鼻腔非霍奇金淋巴瘤在本院行放射治疗和化疗综合治疗。放射治疗：主野鼻前“凸”字野，辅单或双侧耳前野，累及口咽者先用面颈联合野。鼻腔靶区中位剂量54.0Gy(45.2～71.5Gy)。颈部治疗性照射16例，预防性照射39例，均行全颈照射，35例未照射。化疗：80例放射治疗前、中或后行COP、COPP、COMP、CHOP、COBDP方案或环甲亚硝脲化疗2～6疗程，8例放射治疗或化疗前先行了手术切除。肿瘤局部侵犯范围分成3个区：Ⅰ区为病灶局限于鼻腔(31例)；Ⅱ区为病灶累及鼻腔及邻近一结构(35例)；Ⅲ区为累及鼻腔及邻近2个或2个以上结构(24例)。结果 本组病例中位生存期58.7个月，5年总生存率为46.0%，无瘤生存率为42.5%，局部控制率为92.0%，远处侵犯率为33.5%。将肿瘤局部侵犯范围(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区)等分别行单因素和多因素分析，结果显示肿瘤局部侵犯范围对总生存率、局部控制率和远处侵犯均有显著性影响。全身化疗单因素分析显示对生存率有显著性意义(P<0.05)，多因素分析示对生存率可能有影响(P=0.056)，两分析法均显示对远处侵犯有显著影响。结论 肿瘤局部侵犯范围是影响鼻腔非霍奇金淋巴瘤生存率、局部控制率和远处侵犯的主要因素。Ann Arbor分期对鼻腔恶性淋巴瘤临床分期有局限性，应根据肿瘤局部侵犯范围进一步细分。鼻腔恶性淋巴瘤需行全身化疗和局部放射治疗，不必常规行颈部预防性照射。
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Combined radiotherapy and chemotherapy for nasal non-Hodgkin's lymphoma
ZHANG Xiaojian, JIANG Guoliang, CAO Junning
(Department of Radiation Oncology, Cancer Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200032，China)
【Abstract】 Objective To analyze the effect of the extent of local tumor involvement, chemotherapy, radiotherapy on the prognosis of nasal non-Hodgkin’s lymphoma (NHL). Methods Ninety patients with nasal NHL were treated between 1991 and 1997. According to Ann Arbor Staging System, there are 74 Stage ⅠE and 16 Stage ⅡE patients. All patients received radiotherapy with or without chemotherapy. The median radiation dose to the nasal cavity was 54.0Gy with a range of 45.2 to 71.5Gy. Sixteen patients with cervical node involvement received radical neck radiation, and 39 prophylactic neck radiation. In addition to radiotherapy, 80 patients received combination chemotherapy. The chemotherapy regimen consisted of 2-6 cycles of COP, COPP, COMP, CHOP, COBDP or Me-CCNU. Eight patients had primary tumor resection prior to radiotherapy or chemotherapy. The extent of the primary tumor was subclassified into three groups:Ⅰ Tumor limited to nasal cavity (31 cases);Ⅱ Tumor involving the nasal cavity and one adjacent structure (35 cases); Ⅲ Tumor involving the nasal cavity and two or more adjacent structures (24 cases). Results The median survival time was 58.7 months. The overall 5-year survival, disease-free survival, local control rate and distant invasive rate were 46.0%, 42.5%, 92.0%, and 33.5%, respectively. The extent of primary tumor had a significant effect on survival. The overall 5-year survival and local control rate were 68.3% and 100% for Group Ⅰ, 43.2% and 90.8% for Group Ⅱ, 27.7% and 77.5% for Group Ⅲ, respectively. The overall 5-year survival was 40.2% for radiotherapy alone and 48.1% for radiotherapy and chemotherapy (P<0.05). The use of chemotherapy tended towards better survival as analyzed by Multivariate analysis (P=0.056). Age, gender, systemic symptoms, pathologic phenotype, cervical lymph node involvement, radiation dose (>45Gy), prophylactic neck radiation, and primary tumor resection had no significant effect on survival rate, local tumor control or distant invasion. Conclusions The extention of primary tumor is an important factor in stage Ⅰ patients with nasal non-Hodgkin’s lymphoma. The Ann Arbor staging system should be further subclassified according to the extention of primary tumor. Chemotherapy tended to improve the treatment results. We suggested that patients with nasal NHL be treated with combined therapy and prophylactic neck RT should not be used routinely.
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【Key words】 Non-Hodgkin’s lymphoma/radiotherapy; Combined modality therapy; prognosis; Nasal cavity
鼻腔非霍奇金淋巴瘤在东方发病率较高，其预后较差，生存率比原发于其它结外器官的淋巴瘤低[1-3]。对鼻腔非霍奇金淋巴瘤的临床分期、放射治疗剂量、颈部是否预防照射、化疗的意义等目前仍有争议[1-6]。笔者回顾性分析本院1991年3月至1997年6月治疗的无远处侵犯的90例非霍奇金淋巴瘤，企图回答上述问题。
1 材料与方法
1.1 一般临床资料: 90例中男性57例，女性33例；男∶女=1.73∶1.00；中位年龄46岁(12～78岁)。病程<3个月21例，3～6个月30例，>6个月39例。分期基础为临床检查、头颈部CT或柯华片、胸部X射线片、腹部B型超声或CT，未行淋巴造影及剖腹探查。按Ann Arbor分期法，ⅠE期74例，ⅡE期16例。根据治疗前CT、柯华片，笔者又将局部病变范围分为Ⅰ区31例(局限于鼻腔)，Ⅱ区35例(累及鼻腔及邻近一个结构)，Ⅲ区24例(累及鼻腔及邻近2个或2个以上部位)。有全身症状者31例。16例颈淋巴转移病例中，12例仅累及上颈、颌下淋巴结，4例上、下颈淋巴结均受累；单侧颈淋巴结受累9例，双颈受累7例。本组病例均经病理检查证实为恶性淋巴瘤，其中69例经免疫组织化学检测证实为T细胞淋巴瘤51例，B细胞淋巴瘤18例。
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1.2 治疗方法：全组90例中，8例先手术切除，然后行放射治疗或化疗；72例进行了放射治疗加化疗；10例行单纯放射治疗。放射治疗方法：原发灶采用60Co或深部X射线和电子线加量；以鼻前“凸”字野为主野，辅以单或双侧耳前野，累及口咽者用面颈联合野；鼻腔靶区中位剂量54.0Gy(45.2～71.5Gy)，1.8～2.0Gy/次，5次/周。颈部放射治疗：对有颈淋巴结侵犯的16例ⅡE患者，有病灶的颈部照射43.0～48.5Gy，无侵犯的颈淋巴引流区做预防性照射；在无颈淋巴结侵犯的74例ⅠE的患者中，39例做了双颈预防性照射，35例未照射；预防剂量为40～45Gy，1.7～2.0Gy/次，5次/周。化疗：80例患者放射治疗前、中或后行COP，COPP，COMP，CHOP，COBDP方案或环甲亚硝脲化疗2～6疗程。
1.3 统计学方法：运用SPSS 8.0计算机统计软件中Kaplan-Meier法计算生存率、局部控制率和远处侵犯率，Logrank法行差异显著性检验，Cox多因素回归模型做预后分析。
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2 结果
2.1 生存情况：全组中位随访期54个月(11～87个月)，随访率为94.4%(85/90)。中位生存期58.7个月(13～81个月)，5年生存率为46.0%，5年无瘤生存率为42.5%。到末次随访时，生存61例，死亡24例。24例中死于局部复发4例，远处侵犯18例，其它非肿瘤因素2例；其中21例(88%)死于治疗后2年内。单因素分析与生存有关的预后因素有2个：一为肿瘤局部侵犯范围，其Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区5年生存率分别为68.3%、43.2%、27.7%(P=0.0001)，其生存曲线见图1；另外为化疗与否，化疗组5年生存率为48.1%，而非化疗组为40.2%(P=0.050)。
图1 鼻腔恶性淋巴瘤局部不同侵犯范围的生存曲线
多因素回归分析结果见表1。Cox多因素回归模型分析结果表明影响生存率的主要因素为肿瘤局部侵犯范围(P=0.013)和化疗与否(P=0.056)。有无全身症状(P=0.060)可能影响生存率。
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2.2 鼻腔肿瘤和颈淋巴结控制情况:本组5年局部和颈淋巴控制率为92.0%。6例鼻腔复发，其中4例合并远处侵犯，经全身化疗，均在3～6个月内死亡；另2例无远处侵犯者经化疗和局部放射治疗后控制。颈淋巴结均在放射治疗+化疗第2～4周内消退，随访中无一例颈部放射野内复发，仅1例颈部侵犯(放射治疗后1年出现，原病灶为Ⅲ区，颈部未行预防性照射，经颈部放射治疗后控制)。
影响鼻腔肿瘤和颈淋巴结控制的预后因素：单因素分析显示肿瘤局部侵犯范围与局部和颈淋巴结控制率有关，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区的5年控制率分别为100.0%、90.8%、77.5%(P=0.002)。年龄、性别、颈淋巴结转移、有无全身症状、原发灶放疗剂量、颈部预防照射、全身化疗及治疗前是否手术切除对鼻腔和颈部肿瘤的局部控制均无明显影响。多因素分析显示对局部控制率有显著意义的仅为肿瘤局部侵犯范围(表1，P=0.034)。
表1 Cox模型分析各因素对生存率、局部控制率及远处侵犯率的影响(P值) 因素
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生存率
局部控制率
远处侵犯率
年龄
0.745
0.555
0.113
性别
0.654
0.551
0.071
全身症状
0.060
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0.249
病理
0.071
0.827
0.710
局部侵犯范围
0.013
0.034
0.000
颈淋巴结转移
0.157
0.636
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手术
0.098
0.242
0.695
原发灶剂量
0.065
0.065
0.058
颈部放射
0.980
0.643
0.796
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全身化疗
0.056
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2.3 远处侵犯：全组5年远处侵犯率为33.5%。29例发生远处侵犯，其中侵犯腹膜后淋巴结14例，脾8例，皮下5例，肝脏3例，骨2例，肺、胃、胰腺及乳腺各1例(其中5例为多脏器侵犯)。挽救治疗：3～6个疗程全身化疗；对皮下结节、腹膜后淋巴结和骨转移加用放射治疗。2例皮下转移、1例腹膜后侵犯被控制，4例带瘤生存，18例死亡，4例失访。
影响远处侵犯的预后因素：单因素分析显示肿瘤局部侵犯范围。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区组的5年远处侵犯率分别为11.6%、30.4%、51.1%(P=0.0001)。合用化疗者的5年远处侵犯率为27.2%，不用者为51.9%(P=0.014)。年龄、性别、颈淋巴结转移、有无全身症状、原发灶放疗剂量、颈部预防照射及治疗前是否手术切除对远处侵犯率无显著影响。多因素分析显示肿瘤局部侵犯范围、全身化疗对鼻腔恶性淋巴瘤远处侵犯有显著影响(表1)。
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3 讨论
鼻腔非霍奇金淋巴瘤属结外型淋巴瘤，约占淋巴瘤的5%～8%，其预后比原发于其它节外器官淋巴瘤差，5年生存率在20%～56%[1-3] 。本组病例总的5年生存率为46%。
对于鼻腔恶性淋巴瘤临床分期，一般认为Ann Arbor分期有局限性，因为只要无淋巴结转移和远处侵犯，均为ⅠE期[1，3，4]。为进一步探讨肿瘤局部侵犯范围对预后的影响，笔者将ⅠE，ⅡE期鼻腔淋巴瘤局部侵犯范围分成3个区。单因素分析显示，随局部侵犯范围扩大，鼻腔恶性淋巴瘤生存率、局部控制率明显降低，远处侵犯率显著升高。这结果被多因素分析进一步证实(表1)，因而可以肯定肿瘤局部侵犯范围是影响鼻腔恶性淋巴瘤预后最重要因素。笔者建议鼻腔非霍奇金淋巴瘤应根据原发灶局部侵犯范围进一步细分，这样才能反映病期与预后的相关性。对于化疗在鼻腔淋巴瘤治疗中的意义，Li等[4]认为对病变范围广泛和病期较晚患者应加强全身化疗。本组ⅠE、ⅡE期患者，全身化疗单因素分析显示对生存率有意义(P=0.050)，多因素分析显示对生存率也可能有影响(P=0.056)，两方法分析均显示化疗能减少远处侵犯，因而提示在鼻腔非霍奇金淋巴瘤的治疗中，应使用全身化疗。对鼻腔淋巴瘤是否行颈部预防照射的问题，目前尚无定论。环素兰等[6]认为颈部预防照射对病变范围广泛者有意义。本研究资料中74例Ann Arbor分期ⅠE期病例，颈部预防性照射39例，他们的生存率、局部控制率和远处侵犯率均无明显改善。在35例未做颈预防性照射的病例中，仅1例(原发灶为Ⅲ区)治疗后发生颈淋巴结侵犯。基于上述结果，笔者建议不需对无颈淋巴结侵犯的鼻腔恶性淋巴瘤患者行颈部预防性照射。当然对局部侵犯范围较广泛者是否行颈部预防照射，还值得进一步研究。对于鼻腔恶性淋巴瘤原发灶放射治疗剂量，本组病例在45.2～71.5Gy ，以50Gy为界分成两组，单因素分析及多因素回归分析均显示对生存率、局部控制率和远处侵犯率无显著影响，提示鼻腔淋巴瘤局部控制量可能在45Gy。本组病例化疗使用不规范，应使用正规有效的化疗方案，再进一步探讨合适的放射治疗剂量。
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综上所述，肿瘤局部侵犯范围是影响鼻腔恶性淋巴瘤生存率、局部控制率和远处侵犯的主要因素。Ann Arbor分期对鼻腔恶性淋巴瘤临床分期有局限性，应根据局部侵犯范围进一步细分。鼻腔恶性淋巴瘤需行全身化疗，不必常规行颈部预防性照射。
参考文献
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6，环素兰，傅慈熹，赵森. 鼻腔恶性淋巴瘤的治疗. 中国放射肿瘤学，1990，4：12-14.
(收稿日期：1999-01-16), 百拇医药